师兄来稿 | 李伊晓：刍议中医对疾病病因病机的认识

病机，乃疾病发生、发展及其变化过程的内在机理，是疾病表象背后的本质规律。中医临证，首重辨证论治，而辨证之要，贵在审察病机，推求其根本病因，不为纷繁复杂的表象所惑，方能直指病本，收治本之效。《素问·至真要大论》有云：“谨候气宜，无失病机。”又曰：“审察病机，无失气宜。”病机十九条，乃先贤以五脏理论与六气学说为纲，将繁杂病机归纳为十九条纲领，可谓执简驭繁之准绳。仲景于《伤寒杂病论》中亦开宗明义：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”其著书立说，正为“寻余所集，思过半矣”，示人辨证审机乃医道之根本。

“诸风掉眩，皆属于肝。”风性善行而数变，凡具动摇不定、变幻无常之候者，大率与肝相关。或肝风内动，或外风侵袭，致头晕目眩、中风偏枯；肝血不足，则筋肉失养而见蠕动、游走性瘙痒之症。

“诸寒收引，皆属于肾。”肾阳乃一身元阳之根，若肾阳衰微，无以温煦，虚寒内生，寒性收引，故筋脉拘急、关节屈伸不利等收引之疾，多责之于肾。

“诸气膹郁，皆属于肺。”肺主一身之气，司宣发肃降，胀满喘急、痞闷不舒之候，多属肺气壅塞，升降失司。

“诸湿肿满，皆属于脾。”脾土制水，主运化，喜燥而恶湿。脾为湿困，则运化失健，水湿停聚，发为水肿胀满，此其常也。

“诸热瞀瘈，皆属于火。”火邪炽盛，煎灼津液，筋脉失养则抽搐；火扰心神，则神昏瞀乱。高热之际，神识昏愦、谵语妄言、四肢抽搐，皆属火邪为患，清热泻火乃治本之图。

“诸痛痒疮，皆属于心。”心主火，火旺则疮疡易生。痛痒皆指疮疡而言，“热甚则疮痛，火微则疮痒”。急火上攻，口舌生疮，以导赤散清心泄火，其效如应。

“诸厥固泄，皆属于下。”肝肾居下焦，若肝肾不足，气机逆乱，则发为厥冷或昏厥。肾司二便，肾气不固则泄泻，肾气不化则癃闭，皆属下焦之病。

“诸痿喘呕，皆属于上。”痿证多与肺热相关，肺热伤津，筋脉失养而成痿躄；肺气上逆则喘，胃气上逆则呕，病位在上。

“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”口噤、牙战、寒战，表象虽寒，实乃火邪深伏、阳郁不伸之真热假寒证，兼见神志昏蒙，乃火热伤及心神明证。此条示人临证须审慎，不可为假象所惑。仲景于《伤寒论》中反复告诫：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”正欲医者透过寒热表象，直窥病机本质。

“诸痉项强，皆属于湿。”风湿、湿热侵入经脉，闭阻气血，可致痉病项强。

“诸逆冲上，皆属于火。”冲上者，气火上冲，来势急剧。吐血、衄血、咯血之暴作者，多属火性炎上、迫血妄行之候。

“诸胀腹大，皆属于热。”热结肠道，腑气不通，腹部胀大，治宜泄热通腑。

“诸躁狂越，皆属于火。”“热盛于外，则肢体燥扰；热盛于内，则神志躁动。”烦躁不宁、神志狂乱、举动失常，多属火邪为患，如热结阳明之候。

“诸暴强直，皆属于风。”骤然发作之项强、角弓反张，多属风邪内侵或肝风内动。

“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”腹中鸣响，叩之如鼓，多属热壅气滞，治宜清热行气。

“诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火。”足跗肿痛酸楚，兼见惊恐不安，多属火邪致病，丹毒、流火即属此类。

“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”转筋拘挛，体液浑浊，多属热病。热盛伤津，筋脉失濡则身体扭曲、角弓反张；热灼津液则诸液黄浊。临证辨感冒寒热，常察涕痰清浊，即此理也。

“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”体液清稀透明，多为寒证之征。

“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”呕吐酸腐，突发水泻而里急后重，多为热邪伤及肠胃。

《素问·至真要大论》曰：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”此言审察病机，当从有、无、盛、虚四端反复推求，不可偏执一端。《病因赋》概括七十四种疾病之病因，《病机赋》则从更高层面统括病机之要。中医学将病因归为六淫、疠气、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度、外伤及痰饮、瘀血诸端。其要义在于“辨证求因”，即透过证候表象推求病因本质，故无论常见病抑或新发之疾，皆可循此理而识其机。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”此“本”即病因病机之所在。而西医则属“辨病求因”，须针对具体疾病逐一探明其病因病机。然疾病变化无穷，新发病毒层出不穷，每需重新研究方得应对之法；凡暂未明其理者，则冠以“特发性”或“综合征”之名，治疗亦常无所措手。二者之异，根本在于西医所究者标，中医所辨者本。仲景于《伤寒杂病论》序中痛陈：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。”此言虽针对汉末医界，然于今日观之，中西医学路径之别，亦正可由此反思——中医之“思求经旨”，正在于透过万象而执其枢机。

中医治病，乃透过现象探求发病之本。譬如牙龈生脓包，西医多行切开引流或刮除，智齿肿痛则径予拔除；中医则审为胃火上炎或阴虚虚火浮越，施以清热泻火或滋阴降火之法，使脏腑阴阳归于平衡，症状自消，齿亦未失。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属。”临证之际，但守此旨，自能直中肯綮。失眠之治，西医辄投镇静之剂，药后即昏昏欲睡，然其效仅在强制入寐；中医安神之品，无论何时服用，皆使人于当寐之时自然得眠，盖其调燮阴阳，使阳气入阴，夜寐自成。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”此即中医治失眠以阴阳为纲之理。阴阳复常，纵停药亦可安然入睡。至于顽固皮肤病，西医每以激素缓解，虽取效于一时，然副作用显著，且须不断加量，实为饮鸩止渴之举。瘙痒多责于风，或血虚生风，或肝风内动，或夹湿夹热作痒，辨证用药则效如桴鼓。仲景《伤寒杂病论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此为辨证论治之圭臬。

同病异治，乃中医特色。同一疾病，病因不同，治法或全然相反。《素问·病能论》曰：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，此其故何也？”岐伯对曰：“此同名异等者也。”中医辨阴阳、别寒热、审虚实，顺应机体之偏而调之，纠其偏弊而无副作用。以泄泻为例，寒泄当温中，热泄宜清热；若腹中蕴有腐秽，则需“通因通用”，不可遽用止涩，恐闭门留寇，变生他患。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”此因势利导之谓也。仲景于《伤寒论》治阳明腑实证，立承气汤辈以“通因通用”之法，正是因势利导之典范。又治少阴病下利清水、色纯青者，亦以大承气汤急下之，所谓“急下存阴”是也。西医止泻每投蒙脱石散、次碳酸铋、地芬诺酯之属，泻虽暂止，而病邪留伏体内，或发为热证，或借呕吐外达。痛经之治，西医多用布洛芬镇痛，治标而已，且损胃伤肝肾，月月服用而根终不除；中医则辨其“不荣”或“不通”，或补或通，以延胡索辈行气活血而止痛，此从本治也。高血压一症，西医以减慢心率、利尿或扩血管之剂降压，须终身服用，久用伤肾损肝，且渐需增量方可维持。未经西药干预者，中药治疗收效颇捷；已服西药者，则疗程较缓，可知西药降压对人体自我调节机制实有干扰。高血压虽以阴虚阳亢居多，然亦有气虚痰浊之证，前者不可补气，后者却需大剂益气，此辨证论治、同病异治之妙用也。张介宾《类经》有言：“证变不常，则宜从权；证有定体，则宜执常。”此之谓也。

中医病因病机之学，立足于宏观整体，与天地、自然、环境息息相通；西医则趋向微观研究，着眼于血液指标、细胞变异、病毒细菌之层面。《素问·气交变大论》曰：“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今。”中医以六气统摄自然之气化，六气失常，侵袭人体则为六淫之邪。凡大规模流行之疫病，中医统称为“疠气”，以清热解毒辟秽为治；复据五运六气及时令特点，审其夹杂何邪，随证加味，辨证施治。古代医家虽无显微镜之助，然于微观致病之物亦有所察，名之曰“虫”，如肺痨谓之“瘵虫”，知其为传染之细物。妇科多种菌体、病毒感染，见瘙痒、带下增甚，中医不辨其为何种菌虫，而辨体质、审证型，先改变内环境使虫类难以滋生，复加百部、地肤子等杀虫止痒之品，其病自愈。由此观之，医学之先进与否，不在研究尺度之细微，而在认识论之高明。仲景于《伤寒杂病论》中论治百合病、狐惑病等，皆不从病原入手，而审其阴阳虚实，随证治之，此即“见病知源”之精神。《伤寒论》序云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”一言道破中医之精髓。

《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《灵枢·百病始生》又曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”又曰：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”中医论病因，必合体质（正气）而论之，注重个体差异。同感风寒，素体气虚者须益气温阳，否则难以鼓邪外出；西医则唯以攻邪为务。《素问·三部九候论》云：“实则泻之，虚则补之。”中医兼顾虚实、正邪两端，不因攻邪而伤及根本。仲景于《金匮要略》论治虚劳诸病，立大黄䗪虫丸、薯蓣丸等方，或攻中寓补，或补中寓攻，体虚实之异而施不同治法，正体现“正气存内，邪不可干”之深意。西医治疗肿瘤，化疗每致“伤敌一千，自损八百”，于延长生命、改善生活质量未必有益；中医以清热解毒散结之品攻邪，复以扶正之药固护元气，《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”“衰其大半而止”，最终以存活为根本宗旨。仲景于《伤寒论》桂枝汤方后注云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”又于十枣汤方后云：“得快下利后，糜粥自养。”此皆攻邪不忘扶正、衰其大半而止之具体示范。邪气之客，如匪潜境；正气存内，若城固防。当邪势炽盛之时，绝不可自毁城垣，而须固本培元，使正气与药力共御其敌，此中医治病原则之精义也。