古承教育|学堂
作为联合国教科文组织认定的人类非物质文化遗产，针灸无疑是东方医学的瑰宝，其疗效不仅依赖精准的穴位与手法，更需通过一份逻辑清晰、重点突出的病历完整呈现诊疗思路。然而，许多针灸从业者在书写病历时常陷入“理法不清、方穴矛盾”的困境——或是遗漏关键信息，或是手法描述模糊，甚至因符号使用不当导致误解。
病史
患者1个月前因外感寒湿，突发左肩部、颈部疼痛，左上肢沉重、麻木及活动受限，疼痛放射至同侧下肢。头颅CT示：颈椎骨质增生。经中成药治疗无效，遂来就诊。
诊查
刻下症：左肩痛、颈部痛、左下肢痛，无麻木，精神可，纳可，眠差，二便调。
舌脉：舌红，苔薄白根部黄，脉滑数。
查体：颈椎活动受限，左肩关节压痛（+），腰椎棘突旁压痛（+），直腿抬高试验（-）。
中医诊断
疾病诊断：痹证（颈肩腰腿痛）
证型诊断：寒湿阻络证
西医诊断
颈椎病（神经根型）、腰椎退行性病变
治法
散寒除湿，通络止痛。
针灸处方及操作
取穴：肩三针（左）| 、外关（左）| 、曲池（左）| 、肩井（左）| 、天柱（左）| 、秩边（左）| 、肾俞（双）| 、风池（双）| 、大椎 | 。
操作：平补平泻手法，留针30分钟。
按语
指导老师意见
本案辨证精准，紧扣“寒湿阻络”核心病机，选穴兼顾局部与循经，体现“近部取穴、远部配穴”原则。以祛风散寒为主，同时通络止痛，局部用经验穴，层次分明。建议后续可辅以艾灸，巩固疗效并预防复发。
现病史
患者5个月前因家中琐事情绪郁怒后正值经期，过食寒凉之物，随即出现下腹刺痛，得热水敷后痛减；此后月经周期逐渐延后，经量减少，经色深暗。
刻下（诊察）
经行腹痛（刺痛为主），经量少、色深；舌质红紫，舌苔白腻，脉细。
辅助检查
略。
中医诊断
疾病诊断：痛经（经行腹痛）；证型诊断：寒凝血瘀证。
西医诊断
原发性痛经。
治法
初诊：温经散寒，活血通经；二诊：温阳益气，调经止痛。
针灸处方及操作
初诊：取穴：中极 T、肾俞（双）T、肝俞（双）T。操作：中极穴得气后行搓针法（补法）加强针感；留针30分钟后起针。继刺双侧肾俞、肝俞穴，均行捻转得气（局部酸胀感）后，同样施以补法。
二诊：取穴：关元 | 、三阴交（双）| 。操作：关元穴行捻转得气（局部酸麻感）后留针30分钟；三阴交穴行捻转得气后留针30分钟，均采用轻柔手法，避免强刺激，以调和气血为度。
复诊及随访
复诊情况（二诊后）患者气色较前改善，针后当晚出现下腹隐痛（经行），月经来潮，经量较前增多，可见数块大小不等紫暗瘀血块；瘀血排出后腹痛明显减轻，仅以热水袋热敷即可缓解疼痛；舌质红略紫，舌苔薄白，脉沉细。
按语
《妇人良方》云：“妇人经水后期，经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”本例患者因情志不畅（郁怒伤肝）、过食寒凉（寒邪直中），致寒邪客于胞宫，寒凝则血瘀，瘀阻冲任，不通则痛，故见经行腹痛；寒凝血瘀，冲任不畅，血海不能按时满溢，故月经延期、量少、色深。
初诊以“温经散寒”为要，取中极（任脉穴，为胞宫之门户）温通胞宫；肾俞、肝俞调补肝肾，温养冲任；配合补法激发经气，温散局部寒邪，使下腹、腰背、小腹温热，寒邪得散，瘀血渐行。
二诊时患者经行、瘀血排出，腹痛减轻，提示寒邪得去、瘀血渐通，此时当以“调经”为主，避免过强刺激耗伤正气，故取关元（任脉与足三阴经交会穴，温补肾元）、三阴交（足三阴经交会穴，调补肝脾肾），轻揉捻转以调和气血、温阳益气，促进冲任调畅。
指导老师意见
《妇人大全良方》言“温经散寒，瘀血得下，则经水自调”，本案辨证精准，取穴紧扣病机，手法随证调整，故获良效。建议经前1周开始针灸治疗（如关元、三阴交），配合艾灸或热敷以增强温经散寒效果。
